Blog Layout

Verhalen uit de praktijk 0: hoe een perceptie veranderde

Edwin de Raaij • 26 februari 2022
Casus week 8 2022
Cliënt 35-40 jaar, werkzaam in de offshore-industrie met zwaar lichamelijk werk, kwam met een collega fysiotherapeut bij me met de vraag: wil je eens meedenken over de aanhoudende rugpijn. De cliënt bleek een jaar geleden gediagnosticeerd via MRI met een laag lumbale hernia en bijbehorend radiculaire beeld. Het herstel van zijn neuropathische klachten zijn voorspoedig verlopen via conservatief beleid. Hij heeft ook het lichamelijk intensieve werk weer volledig kunnen hervatten en ervaart daarbij geen problemen meer. Restklacht is lokale pijnklacht die zich bevindt ter hoogte van het linker SI-gebied, naar zijn zegge een euro munt groot. De enige provocatie is langer dan 1 uur zitten, bij bewegen gaat de last direct weg. De percpeties over de klacht zijn sterk somatisch van aard. In zijn eigen woorden: 'Er moet daar iets niet goed zitten met een wervel, anders zou ik het niet voelen.' Het baarde hem ook zorgen, hij twijfelde of hij het werk kan blijven doen met zijn rug. Zijn hulpvraag was dan ook of ik iets aan de wervel kon doen. 

Van mijn collega begreep ik dat er ook vanuit het onderzoek geen aanwijzingen meer zijn voor een radiculaire beeld. Vanuit het verhaal kon ik me daar volledig bij aansluiten. Mijn collega had het beleid van de laatste paar behandelingen gericht op het ter discussie stellen van de perceptie die de cliënt had over het 'niet goed zitten van een wervel'. Het idee was, en daar ging de cliënt in mee, dat de cognitieve-evaluatieve focus op de pijnlijke plek mogelijk te maken had met de affectieve-motivationele inkleuring van de pijn gezien de bedreiging die hij ervaarde wat betreft werk. Met andere woorden, als de verklaring voor de pijn inderdaad ligt in een wervel die niet goed zit dan is dat bedreigend voor de voortzetting van het werk vertelde hij. Dit gaf onrust en zorgen. Mijn collega had vooral een cognitieve strategie van pijneducatie toegepast met daarbij somatisch gerichte oefeningen voor de mobiliteit, kracht en coördinatie van het lichaam. De perceptie over de wervel als oorzaak voor de pijn bleef in stand, de pijn veranderde niet. De zorgen over het kunnen blijven doen van het werk groeide. Na de anamnese moest ik even nadenken over hoe nu verder. 
De vraag die ik me daarbij stelde: Hoe kan ik de perceptie van deze cliënt uitdagen met als doel hem zelf ‘in zijn lichaam’ te laten ervaren dat de perceptie over de wervel onterecht is? Een voordeel was dat hij een sterk mechanistisch mensbeeld heeft. Zijn werk in de offshore heeft hem geleerd dat de wereld gebonden is aan natuurkundige wetten. Daar kon ik gebruik van maken!

Ik vroeg hem om in stand voorover te buigen en daarbij kwam direct de bekende pijn op. Als hij weer recht overeind kwam verdween de pijn ook weer. We hebben dit een aantal keer herhaalt en hij gaf daarbij aan dat dit precies de klacht was waar hij last van had. Hij begreep ook waarom het pijn deed: 'De rug gaat krom door het buigen en omdat een wervel niet goed zit is het logisch dat het daar pijn doet'. Hiermee hadden we snel en eenvoudig zijn klacht gevalideerd. Nu de volgende stap, zijn perceptie over wat er aan de hand is uitdagen.

Ik vroeg hem vervolgens om op zijn hurken te gaan zitten. Tijdens deze houding heb ik een minuutje over totaal iets anders gepraat dan over zijn klacht en toen gevraagd hoe het voelde. 'Wat bedoel je?', was zijn antwoord. Ik zei: ik bedoel je rug. 'Die voel ik nu niet.'

Hiermee had ik de ingang waarmee ik zijn percepties kon uitdagen te pakken. Immers, in hurkzit is de lumbale wervelkolom maximaal gebogen. Ik wist dat, hij nog niet ....... Toen ik hem daarop wees en liet zien dat de lage rug gekromd is bij hurkzit zag je de verwondering op zijn gezicht komen. Ik stelde hem nu de vraag: hoe verklaar dat je nu geen pijn ervaart terwijl je rug wel maximaal gekromd is? Dit was een mooi moment waarop ik nieuwe informatie kon toevoegen om de bestaande perceptie te bespreken. Want als er nu geen pijn, terwijl je rug maximaal gekromd is, is er dan wel een wervel die niet goed zit? Hierdoor was hij verbaast, geen pijn bij een gekromde rug……, dat begreep hij niet.

Vervolgens zijn we verdergegaan met het onderzoekend bewegen, met als doel een andere perceptie te creëren over de verklaring van zijn pijn. Zo hebben we een aangepast Slump test gedaan (in stand) waarbij het hem duidelijk werd dat met het buigen van zijn hoofd zijn rugpijn letterlijk aan- en uitgezet kon worden. Dit was voor hem onverwacht. Ook toen heb ik hem gevraagd, hoe verklaar je dit dan? Verassend genoeg kon hij dat goed, geholpen door zijn mechanistisch wereldbeeld. Hij beschreef prima dat er kennelijk een verbinding moest bestaand tussen het bewegen van zijn hoofd en de pijn in zijn rug. Waarop ik enthousiast kon zeggen, die verbinding bestaat ook. Hiermee hadden we een alternatieve verklaring voor zijn pijn. Hij was kon mee in deze andere verklaring voor zijn pijn en gaf aan opgelucht te zijn dat het kennelijk niet aan een verkeerde wervel lag. Hij vroeg ook direct of er oefeningen waren om het zelf te kunnen verbeteren. En ja, daar konden we natuurlijk aan voldoen.


Met dit voorbeeld wil ik laten zien dat we als fysiotherapeuten de kennis die we hebben vanuit anatomie, kinesiologie en psychologie kunnen inzetten om percepties te monitoren en daar waar nodig aan te passen. Dus naast cognitieve strategieën juist het bewegend onderzoeken gebruiken om (via embodied cognitions?) percepties ter discussie te stellen en waar nodig aan te passen. 


Bedankt voor het lezen.

Edwin de Raaij Februari 2022

Share by: