Blog

door dr. Edwin de Raaij 01 feb., 2024
m Aanleiding  m In de gezondheidszorg ervaar ik soms een misverstand rondom het managen van musculoskeletale pijn. De kennis die we hebben over pijn wordt verschillend toegepast bij acute versus lang bestaande pijn. Dit misverstand draagt bij tot minder goede kwaliteit van pijnmanagement. Het misverstand Om het kort door de bocht te stellen ervaar ik dit als; bij acute pijn wordt te weinig rekening gehouden met psycho-sociale factoren en bij lang bestaande pijn wordt nog maar weinig aandacht geschonken aan biomedische/fysiologische factoren. Dat is naar mijn idee het misverstand Dat het BPS-model zowel van toepassing is op acute als lang bestaande pijn wordt door de International Association for the Study of Pain (IASP) benadrukt in hun publicatie uit 2020 over ‘The Revised IASP definition of pain: concepts, challenges, and compromises’ (1). Een paar voorbeelden uit mijn praktijk. Praktijkvoorbeelden Een persoon van 24 jaar krijgt voor de eerste maal in zijn leven acute lage rugpijn tijdens crossfit, zonder aanwijzingen voor een significant trauma. Via de directe toegankelijkheid wordt de volgende dag een bezoek gebracht aan een praktijk voor fysiotherapie. Daar worden in het screenings- en lichamelijk onderzoek geen medisch specifieke oorzaken voor de rugpijn gevonden. Een screening op psycho- sociale factoren wordt niet uitgevoerd. Een eenmalige overbelasting bij crossfit is de conclusie als het gaat over de oorzaak. Het beleid bij deze praktijk is dat meneer bij een manueel therapeut wordt ingepland met de verwachting binnen 6 weken volledig weer actief te zijn in het dagelijkse leven en bij crossfit. Het herstel verloopt niet naar verwachting en meneer wordt na 6 weken doorverwezen naar een psychosomatisch werkend fysiotherapeut met als advies om te onderzoeken of psychosociale factoren het herstel beïnvloeden. Een persoon van 76 jaar bekend met lang bestaande rugpijn wat de afgelopen 20 jaar niet heeft geleid tot verlies van zinvolle activiteiten of bezoeken aan zorgverleners met een hulpvraag. Krijgt acute verergering van lage rugpijn tijdens het doen van tuinwerkzaamheden. Hij bezoekt 14 weken later via de directe toegankelijkheid een praktijk voor fysiotherapie voor rugpijn en beenpijn. Bij deze patiënt wordt in het screenings- en lichamelijk onderzoek geen specifieke oorzaak voor de rugpijn gevonden en de beenpijn wordt gezien als uitstraling vanuit de rug. Een screening op psychosociale factoren wordt uitgevoerd met als uitkomst; vrees vermijdend gedrag, emotionele ontregeling in de vorm van catastroferen, percepties over zorgen rondom het uitblijven van herstel en pijn die niet onder controle te krijgen is. Het beleid bij deze praktijk is dat meneer bij een psychosomatisch werkend fysiotherapeut wordt ingepland met de verwachting binnen 3 maanden hervatten van zinvolle activiteiten. Het herstel verloopt niet naar verwachting en meneer wordt na 3 maanden verwezen naar de huisarts met als advies overwegen van een meer sporen beleid voor mentale ondersteuning bij het accepteren van pijn. Pijnmanagement diagnostiek Beide voorbeelden zijn echte patiënten die mij maanden na het begin van hun klachten hebben bezocht met het verzoek om mee te denken over wat er aan de hand kan zijn omdat het herstel vastloopt. De eerste taak die ik dan op me neem is zo goed en zo kwaad als dat mogelijk is een pijnanalyse te maken. Dit geeft handvatten om in te schatten in welke mate een specifiek dominant pijnmechanisme aanwezig is. Concreet stel ik mezelf als therapeut de vraag: Is er een overwegend nociceptief, perifeer neuropathisch of nociplastisch pijnmechanisme aanwezig? Deze analyse is niet alleen van toepassing op de voorbeelden zoals hier beschreven, maar is gangbaar in het pijnmanagement bij alle mensen met musculoskeletale pijn. En, deze analyse geldt voor zowel acute als lang bestaande pijn! Voor een video explainer kijk hier: Pijnanalyse naar onderliggend pijnmechanisme Praktijkvoorbeelden vervolg 1. Vanuit de pijnanalyse kwam een vermoedde dat een nociplastisch pijnmechanisme in sterke mate aanwezig was. Tijdens het gesprek en fysiek onderzoek werd duidelijk dat ongunstige percepties over de blessure die bij crossfit was ontstaan vanaf het begin sterk aanwezig zijn geweest. ‘Mijn rug is net zo kwetsbaar als die van mijn vader, en die heeft al zijn leven lang last’ ‘Ik was al bang dat ik de rug van mijn vader zou hebben’ ‘Ik heb keihard getraind om mijn rug sterk te houden, en toch is het mis gegaan’ ‘Gelukkig krijg ik veel begrip van mijn vriendin, die is ook bekend met chronisch rugpijn’. En het gaat verder. ‘In het begin van mijn fysiotherapie is ook geconstateerd dat ik een zwakke core heb’ ‘Er zijn ook vaak wervels gekraakt, maar het ging steeds weer vast zitten’ ‘Nu is het dus chronisch en ik begrijp dat mijn zenuwstelsel het probleem is’ ‘Gelukkig heb ik aangepast werk gekregen’ De hulpvraag ging over de toekomst, ‘Kan ik iets doen zodat mijn rug minder snel verslechterd?’ Kortom, ook bij deze vorm van acute was het belangrijk de psych-sociale factoren direct te betrekken in het behandelplan. 2. Vanuit de pijnanalyse kwam hier naar voren dat er sterke aanwijzingen waren voor een combinatie van een perifeer neuropathisch en nociplastisch pijnmechanisme. Tijdens het fysiek onderzoek werd duidelijk dat er sprake was van perifeer neuropathische lijden. De beenpijn werd ervaren als scherp schietend en brandend Uitval van achillespees reflex aangedane zijde Sterke hyperalgesie en allodenia segmenten L5-S1 Ook werd duidelijk dat de lijdensdruk zeer groot was geworden, met name de beenpijn was niet met een goede kwaliteit van leven te verenigen. Kortom, ondanks de lang bestaanden was het belangrijk om de biomedische factoren mee te blijven wegen in het behandelplan. De afloop van deze casus is hier te lezen: *https://www.pijneducatie.nl/beenpijn Pijnmanagement altijd BioPsychoSociaal Met deze 2 praktijkvoorbeelden probeer ik te illustreren dat het toeopassen van het BPS-model bij een pijnanalyse los staat van hoe lang pijn aanwezig is. Dus, niet psycho- sociale factoren vergeten bij acute pijn en niet de biomedische factoren links laten liggen bij lang bestaande pijn. Dank voor het lezen! Edwin de Raaij Februari 2024 Literatuurlijst 1.Raja, S. N. et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain 161, 1976–1982 (2020).
door duda-wsm 09 sep., 2023
Ik had geen idee........ In de afgelopen decennia heb ik mooie dingen geleerd om het beroep van Fysiotherapeut beter te kunnen uitoefenen. Vele momenten waren bij of na cursussen, opleidingen en meekijken in de keuken bij collegae. Maar niet deze, het gebeurde op een gewone dag in de praktijk: Ik had geen idee..... Het was bij een patiënt met rugpijn, die ik voor een eerste bezoek zag aan het einde van de dag. Die dag was meer dan vol gepland, bleek later toen ik terugkeek om te begrijpen wat er was gebeurd,. Echt scherp zal ik niet meer geweest zijn, waarschijnlijk kon ik nog aardig functioneren op ruggenmerg niveau maar hoogdravender zal het niet geweest zijn. Nu is het zo dat ik de eerste ontmoeting vaak een van de belangrijkste momenten vind. En je kent het vast wel, de ene keer verloopt zo'n ontmoeting makkelijker dan een andere keer. En als het 'lekker' loopt leg je daar het fundament voor de verdere samenwerking. En bij deze patiënt was het zo'n voorbeeld van lekker gedaan . Hulpvraag geïnventariseerd, indicatie fysiotherapie gesteld met concrete doelen en alles in gezamenlijkheid met de patiënt. Nu bleek het in deze casus onder andere te gaan over het veranderen van disfunctionele cognities die vrees vermijdend gedrag zou stimuleren. Althans dat was het idee wat ik had na die lekker verlopen intake.
door Edwin de Raaij 21 okt., 2022
Ooit een baby met vrees vermijdend gedrag gezien?
door Edwin de Raaij 18 sep., 2022
"Als acute pijn niet herstelt, dan verwijs ik naar een psychosomatisch fysiotherapeut".
door Edwin de Raaij 27 aug., 2022
Een fanatieke beweger 43 jaar
door Edwin de Raaij 30 jul., 2022
Een tiener bezoekt me
door Edwin de Raaij 13 jul., 2022
In de afgelopen jaren ben ik best tot bijzondere conclusies gekomen als het gaat om mijn rol als fysiotherapeut. Loslaten van mijn percepties over wat ik dacht werd de uitdaging.
door Edwin de Raaij 28 mei, 2022
Hoe is het met je, wat heb je nodig? Mijn volgende cliënt, een man van 46 jaar, verwezen vanuit een pijnpoli voor pijneducatie en oefeningen. Ik lees het vooraf ingevulde intake formulier. Mij valt op dat er veel medische taal gebruikt wordt. De oorzaak van de klachten wordt in medische terminologie beschreven. Ik loop naar de wachtruimte en heet hem welkom op onze praktijk.
door Edwin de Raaij 06 mei, 2022
NVMT Oostendorp lezing April 2022 Wil je meer weten? Kijk en luister de lezing hier terug. Of lees een intro hieronder.
Verhalen uit de praktijk: een gevalletje beenpijn
door Edwin de Raaij 05 mrt., 2022
Casus Cliënt, 70 - 80 jaar, meldde zich bij mij via een collega in verband met ernstig invaliderende rug- en beenpijn rechts. De mogelijkheden om te bewegen waren beperkt tot 100 meter lopen en enkele minuten staan, de nachtrust was sterk verstoord. De emotionele nood was hoog ten tijde van onze eerste ontmoeting. Het verhaal begon, in het voorjaar, met het schoonmaken van een filter voor de tuinvijver. Daarbij ontstond in een flexie rotatie houding rugpijn die werd omschreven als ‘het schoot in mijn de rug’. In de weken die erop volgden ontwikkelde zich ernstige beenpijn in het dermatoom S1. De beperkingen in het dagelijks leven namen toe, evenredig met de beenpijn. Op het moment dat ik deze cliënt zag waren er zo’n 7 maanden verstreken na het moment bij de tuinvijver. In die maanden waren er bezoeken geweest aan huisarts, neuroloog en fysiotherapeut. Het progressieve beeld werd onder andere toegeschreven aan stress en onvoldoende aangepast gedrag. Voor de cliënt was er een grens bereikt, als de situatie van pijn en beperkingen dan was dat moeilijk met het leven te verenigen. In de voorgeschiedenis waren er geen perioden van intens pijn of sterke beperkingen. Wel waren er de gebruikelijke rugpijn momenten, maar dat was nooit langdurig. Vanuit een oude foto zou er sprake zijn van lumbale artrose. Het moment bij de tuinvijver was kennelijk het begin van de invaliderende pijnepisode. Opvallend was de beenpijn, niet eerder aanwezig geweest. De al uitgevoerde onderzoeken, allen klinisch en niet beeldvormend, wezen uit dat er geen uitval was van een perifeer motorisch neuron, een radiculopathie kon niet worden vastgesteld. Vanwege de aanwezigheid van een implantaat was MRI als beeldvormend onderzoek problematisch en niet uitgevoerd. De behandelingen sloten aan bij geldende richtlijnen voor rugklachten. Medicamenteus was er een paracetamol regime en beperkte (vanwege comorbiditeit) NSAID’s toegepast. De fysiotherapeutische begeleiding had zich gericht op het actief blijven, oefenen, pijneducatie en passief mobiliseren. Tijdens het progressief invaliderende beloop was cliënt in emotionele en cognitieve di-stress terechtgekomen. Gedurende het kennismakingsgesprek merkte ik dat het verhaal me raakte. Iemand op leeftijd met een grote levenservaring was vastgelopen. Dat was die persoon niet eerder overkomen, de vele uitdagingen in het leven waren tot dat moment met ‘schouders eronder’, ‘stapje harder lopen’ en ‘positief in het leven staan’ aangepakt. Maar dat werkte nu niet, ergens liep het vermogen om aan te passen vast. Mijn fysiek onderzoek wees in eerste instantie niet op een andere conclusie dan collegae zorgverleners eerder hadden gesteld. Naast de provocatie van beenpijn vanuit de lage rug waren de reflexen en kracht testen niet indicatief voor een radiculaire beeld. Wel was het duidelijk dat de beenpijn neuropathisch van aard was (6/10 op de DN4) en dat er sprake was van hyperalgesie (pinprick dermatoom S1) en mogelijk allodynia (brush dermatoom S1). Ook was het duidelijk dat rek op de plexus lumbo-sacralis de beenpijn provoceerde. De beenpijn was alleen in het onderbeen buitenzijde aanwezig, er was geen sprake van bovenbeen pijn.
Lees meer
Share by: