Verhalen uit de praktijk 5: beschermend niet vermijdend
Een fanatieke beweger 43 jaar
Weer iemand met aanhoudende rugpijn, weer iemand met een eigen verhaal, weer iemand die vraagt om antwoorden op ogenschijnlijk eenvoudige vragen:
- Wat heb ik?
- Wat is eraan te doen?
- Ik wil blijven wielrennen, ook Parijs Roubaix weer kunnen fietsen.
Niet vermijdend
Dit verhaal begint voor de patiënt zo'n 20 jaar geleden. Inmiddels zijn we 3 lage rug hernia's, 2 operaties en vele paramedische behandelingen verder. Ondanks de wisselende episoden van een stijve en vermoeide rug met beenpijn, lijkt er in de anamnese geen sprake te zijn van pijn- of angst gerelateerd vermijdend gedrag. Later wordt dit ook bevestigd met beweegexperimenten in de trainingszaal. Er wordt niet vermeden in de beweegopdrachten die we samen bedachten. Maar daarover zo meteen meer.
De percepties over de rug zijn wel sterk somatisch gericht. De taal die gebruikt wordt bevatten veel begrippen als, hernia, zenuwpijn, instabiele rug, zwakke core en wervels die vastzitten. Sport is heel belangrijk om te blijven doen. Met name vanuit de gedacht; "anders wordt m'n rug helemaal slap en kwetsbaar". Een cognitie die ook heel sterk was: "de rug buigen is slecht en dat vermijd ik altijd". Verder hoor ik dat er een druk gevarieerd leven is. Er is ook sprake van verstoord slaappatroon en vermoeidheid met overprikkelbaarheid. Maar zeker geen di-stress of somberheid met neiging naar depressie.
De geschiedenis van de paramedische behandelingen zijn zo'n beetje een afspiegeling voor mij van de recente fysiotherapie geschiedenis. En dus ook van mijn eigen geschiedenis, heel herkenbaar!
Het hele arsenaal aan passieve interventie technieken komt voorbij, ook de actieve benadering van stabiliteit training, fitness en leefstijl. Allen met het narratief van de patiënt over:
De rug moet beschermd worden door sterkere spieren, betere beweeglijkheid en meer ontspanning in de spieren.
Er is een duidelijk belangstelling bij de patiënt voor de mind-body symbiose. Ook de recente pijneducatie vanuit ‘explain pain’ is hem bekend.
Samenvattend, er is veel kennis bij de patiënt aanwezig over het hoe, wat en waarom van pijn en bewegen. Vertoond geen vermijdend gedrag. De aanleiding voor een bezoek aan mij was het advies van een kennis, probeer daar nog eens langs te gaan. Wie weet......
Wel beschermend
Terug naar de beweegopdrachten die we in de zaal gedaan hebben. Als therapeut sla ik meestal direct aan als de patiënt zegt;
"De rug buigen is slecht en dat vermijd ik altijd"
Ik label dit als een disfunctionele perceptie, en deze is goed te testen met beweegexperimenten. Je kunt uiteraard niet bewegen zonder je rug te buigen. Vraag iemand maar gewoon om op z'n hurken te gaan zitten, dit vraagt al een volledige buiging van de lage rug. Als dit zonder problemen kan leg je dat voor aan je patiënt, liefst met video beelden. Hierdoor probeer je de discrepantie te laten zien tussen de perceptie die de patiënt heeft over het
niet buigen van zijn rug en hoe hij het in werkelijkheid
wel doet. Als de patiënt mee wil gaan in het verder onderzoeken van deze discrepantie (oftewel mis-match) ga je het bewegend onderzoeken verder uitbreiden. Geef bijvoorbeeld verschillende opdrachten waarbij het buigen van de rug altijd zal plaats vinden. Zorg er wel voor dat bij de ene opdracht het buigen van de rug heel bewust plaats vindt en bij een andere opdracht juist heel onbewust gebeurt. Het aardige hierbij is dat het bewust of onbewust gebruik van de rug je een idee geeft over vermijden of beschermen. Bij het beschermende gedrag zie ik vaak een vorm van excessieve motor controle van de wervelkolom. Iemand is zich bewust van het feit dat de rug gaat buigen en gaat zich daartegen beschermen. Wat vaak begint met het vastzetten van de ademhaling. Het middenrif wordt aangespannen en geeft een verhoogde spanning van de buikwand. gaan
Als dit laatste zich voordoet, en dat was zo bij deze patiënt, komt de uitdaging om deze waarneming bij de patiënt bewust te laten worden.
Hoe dan...
Hieronder een opgeschoond transcript van het gesprek tussen mij en de patiënt. Het is het begin van de tweede ontmoetingen die we hadden.
FT: Welkom, hoe is het eerste bezoek bevallen?
PT: Heel goed, vooral de eerste paar dagen na mijn bezoek. Je had de opdracht meegegeven dat ik situaties moest herkennen waarin ik mijn rug ontzie, zeg maar bescherm. Dit begon direct al op de parkeerplaats met in en uit de auto stappen. Automatisch ga ik eerst zitten en draai dan mijn lichaam, zodat ik mijn rug een beetje ontzie. Ik heb toen direct wel geprobeerd om het gewoon in één beweging te doen. En dat ging goed.
FT: kan je nog eens toelichten waarom je de rug beschermt met in- uitstappen van de auto?
PT: Omdat ik wel eens uitstraling heb gehad naar mijn benen bij het draaien van mijn rug, dus daar zat een soort angst. Om dat niet nog een keer te krijgen. Daarnaast bij het optillen van niet hele zware dingen heb ik het ook uitgetest.
FT: Vertel.
PT: Het viel me op dat ik bij het oprapen van lichte voorwerpen van de grond ook die spanning op mijn rug zet om het te beschermen. En bij de eerste keer in de zaal daar vielen mij wat dingen op. Je vroeg me om gehurkt te gaan zitten. Daar maakte je toen een foto van. En tot mijn verbazing bleek dat ik dus mijn rug gewoon kon buigen.
FT: Je dacht dat je de rug gestrekt hield?
PT: ja, in elke positie doe ik dat, want dat is veilig dacht ik. Dat deed ik bijvoorbeeld bij de loopopdracht waarbij ik de grond moest aanraken. Daar hield ik wel mijn rug recht. Jen hebt me laten voelen dat het niet een natuurlijke manier is. Nou, dat vond ik best wel een inzicht dat het bij hurken wel gebeurde zonder problemen. Ik kon dus zonder pijn de rug wel buigen. En dat heeft me ook wel een beetje vertrouwen gegeven om bij het oprapen van niet al te zware dingen zeg maar gewoon ook mijn rug te buigen.
FT: En dat heb je nu uitgetest thuis?
PT: Ja.
FT: Hoe voelt dat voor je om te doen?
PT: In de rug ja heel goed heel goed.
FT: Wat bedoel je met goed?
PT: Het gaf wel een stukje vertrouwen. Zo van; oh ja, zo kan het ook en het voelde wel minder verkrampt.
FT: Zoals ik het me herinner legde ik in de zaal mijn hand op je buik en vroeg ik aan je om je buik los te laten en weer dat oprapen van een licht gewicht. Toen was je verbaasd over hoe makkelijk dat voelde.
PT: Ja. ik heb wel vaak dat ik op een of andere manier automatisch mijn buikspieren probeer aan te spannen. En ik ben gaan proberen om dat los te laten.
FT: Heb je dat de afgelopen week ervaren of gedaan?
PT: Nou dat heb ik wel actief gedaan zeg maar zo van oh dit is een moment waarop ik het dus aanspan. Moest er met mijn gedachten goed bij blijven om het te voelen
FT: Bedoel je om het juist dan aan te spannen of te ontspannen?
PT: Ontspannen ja om juist wel mijn rug te gebruiken zeg maar en durven er de kracht erop te zetten. Ik merkte wel een reactie op L-3 L 4, ik ben twee keer geopereerd en heb 3 hernia’s gehad. Dus daar zit best wel wat littekenweefsel en ik merkte dat het een beetje begon te irriteren. Doordat ik mijn rug volgens mij op een goede manier ging gebruiken dat voor mijn gevoel daar iets meer beweging was.
FT: Als ik het een beetje invul lijkt het alsof je vertelt dat je daar aan het rekken bent?
PT: Ja er zit in ieder geval beweging in en er kwam een reactie van mijn littekenweefsel en daardoor kreeg ik wel weer iets van uitstraling in mijn benen heel licht dat voelde ik wel. Maar dat voelde niet op een verkeerde manier een beetje alsof daar iets aan het veranderen was.
Wat nu?
Het beschermgedrag is een vorm van geconditioneerd gedrag als gevolg van disfunctionele percepties, zorgen over specifieke beweging of ook wel onbewuste motorische beschermmechanismen. Dit laatste kan zeker meespelen, er zijn in deze casus biomedische factoren aanwezig zoals; een kanaalstenose, status na tweemaal discusmateriaal verwijdering (middels kijkoperaties) en littekenweefsel. Staat dit de mogelijkheid om te blijven wielrennen in de weg staan? Of, is deze persoon wel in staat het beschermgedrag te vervangen door vertrouwen in het bewegen maar ook het kunnen herkennen van vroege symptomen van overbelasting zoals vermoeidheid? Zodat er op tijd belasting management kan worden toegepast?
We gaan het zien de komende periode. Ik kan het in ieder geval niet voorspellen. Ik ben benieuwd.
