Een misverstand in pijnmanagement?

m
Aanleiding

m

In de gezondheidszorg ervaar ik soms een misverstand rondom het managen van musculoskeletale pijn. De kennis die we hebben over pijn wordt verschillend toegepast bij acute versus lang bestaande pijn. Dit misverstand draagt bij tot minder goede kwaliteit van pijnmanagement.

Het misverstand
Om het kort door de bocht te stellen ervaar ik dit als;
bij acute pijn wordt te weinig rekening gehouden met psycho-sociale factoren en bij lang bestaande pijn wordt nog maar weinig aandacht geschonken aan biomedische/fysiologische factoren. Dat is naar mijn idee het misverstand

Dat het BPS-model zowel van toepassing is op acute als lang bestaande pijn wordt door de International Association for the Study of Pain (IASP) benadrukt in hun publicatie uit 2020 over ‘The Revised IASP definition of pain: concepts, challenges, and compromises’ (1). 

Een paar voorbeelden uit mijn praktijk. 

Praktijkvoorbeelden

1. Een persoon van 24 jaar krijgt voor de eerste maal in zijn leven acute lage rugpijn tijdens crossfit, zonder aanwijzingen voor een significant trauma. Via de directe toegankelijkheid wordt de volgende dag een bezoek gebracht aan een praktijk voor fysiotherapie. Daar worden in het screenings- en lichamelijk onderzoek geen medisch specifieke oorzaken voor de rugpijn gevonden. Een screening op psycho- sociale factoren wordt niet uitgevoerd. Een eenmalige overbelasting bij crossfit is de conclusie als het gaat over de oorzaak. Het beleid bij deze praktijk is dat meneer bij een manueel therapeut wordt ingepland met de verwachting binnen 6 weken volledig weer actief te zijn in het dagelijkse leven en bij crossfit. 
   Het herstel verloopt niet naar verwachting en meneer wordt na 6 weken doorverwezen naar een psychosomatisch werkend fysiotherapeut met als advies om te onderzoeken of psychosociale factoren het herstel beïnvloeden.
   
   
2. Een persoon van 76 jaar bekend met lang bestaande rugpijn wat de afgelopen 20 jaar niet heeft geleid tot verlies van zinvolle activiteiten of bezoeken aan zorgverleners met een hulpvraag. Krijgt acute verergering van lage rugpijn tijdens het doen van tuinwerkzaamheden. Hij bezoekt 14 weken later via de directe toegankelijkheid een praktijk voor fysiotherapie voor rugpijn en beenpijn. Bij deze patiënt wordt in het screenings- en lichamelijk onderzoek geen specifieke oorzaak voor de rugpijn gevonden en de beenpijn wordt gezien als uitstraling vanuit de rug. Een screening op psychosociale factoren wordt uitgevoerd met als uitkomst; vrees vermijdend gedrag, emotionele ontregeling in de vorm van catastroferen, percepties over zorgen rondom het uitblijven van herstel en pijn die niet onder controle te krijgen is. Het beleid bij deze praktijk is dat meneer bij een psychosomatisch werkend fysiotherapeut wordt ingepland met de verwachting binnen 3 maanden hervatten van zinvolle activiteiten.
   Het herstel verloopt niet naar verwachting en meneer wordt na 3 maanden verwezen naar de huisarts met als advies overwegen van een meer sporen beleid voor mentale ondersteuning bij het accepteren van pijn. 

Pijnmanagement diagnostiek

Beide voorbeelden zijn echte patiënten die mij maanden na het begin van hun klachten hebben bezocht met het verzoek om mee te denken over wat er aan de hand kan zijn omdat het herstel vastloopt. De eerste taak die ik dan op me neem is zo goed en zo kwaad als dat mogelijk is een pijnanalyse te maken. Dit geeft handvatten om in te schatten in welke mate een specifiek dominant pijnmechanisme aanwezig is.
Concreet stel ik mezelf als therapeut de vraag:
Is er een overwegend nociceptief, perifeer neuropathisch of nociplastisch pijnmechanisme aanwezig?

Deze analyse is niet alleen van toepassing op de voorbeelden zoals hier beschreven, maar is gangbaar in het pijnmanagement bij alle mensen met musculoskeletale pijn. En, deze analyse geldt voor zowel acute als lang bestaande pijn! Voor een video explainer kijk hier: Pijnanalyse naar onderliggend pijnmechanisme

Praktijkvoorbeelden vervolg

1. Vanuit de pijnanalyse kwam een vermoedde dat een nociplastisch pijnmechanisme in sterke mate aanwezig was. Tijdens het gesprek en fysiek onderzoek werd duidelijk dat ongunstige percepties over de blessure die bij crossfit was ontstaan vanaf het begin sterk aanwezig zijn geweest. 

‘Mijn rug is net zo kwetsbaar als die van mijn vader, en die heeft al zijn leven lang last’

‘Ik was al bang dat ik de rug van mijn vader zou hebben’

‘Ik heb keihard getraind om mijn rug sterk te houden, en toch is het mis gegaan’

‘Gelukkig krijg ik veel begrip van mijn vriendin, die is ook bekend met chronisch rugpijn’.

   En het gaat verder.

‘In het begin van mijn fysiotherapie is ook geconstateerd dat ik een zwakke core heb’

‘Er zijn ook vaak wervels gekraakt, maar het ging steeds weer vast zitten’

‘Nu is het dus chronisch en ik begrijp dat mijn zenuwstelsel het probleem is’ 

‘Gelukkig heb ik aangepast werk gekregen’

   De hulpvraag ging over de toekomst, ‘Kan ik iets doen zodat mijn rug minder snel verslechterd?’

Kortom, ook bij deze vorm van acute was het belangrijk de psych-sociale factoren direct te betrekken in het behandelplan.

2. Vanuit de pijnanalyse kwam hier naar voren dat er sterke aanwijzingen waren voor een combinatie van een perifeer neuropathisch en nociplastisch pijnmechanisme. Tijdens het fysiek onderzoek werd duidelijk dat er sprake was van perifeer neuropathische lijden.

De beenpijn werd ervaren als scherp schietend en brandend

Uitval van achillespees reflex aangedane zijde

Sterke hyperalgesie en allodenia segmenten L5-S1
Ook werd duidelijk dat de lijdensdruk zeer groot was geworden, met name de beenpijn was niet met een goede kwaliteit van leven te verenigen. 

Kortom, ondanks de lang bestaanden was het belangrijk om de biomedische factoren mee te blijven wegen in het behandelplan.
De afloop van deze casus is hier te lezen: *https://www.pijneducatie.nl/beenpijn

Pijnmanagement altijd BioPsychoSociaal

Met deze 2 praktijkvoorbeelden probeer ik te illustreren dat het toeopassen van het BPS-model bij een pijnanalyse los staat van hoe lang pijn aanwezig is. Dus, niet psycho- sociale factoren vergeten bij acute pijn en niet de biomedische factoren links laten liggen bij lang bestaande pijn. 

Dank voor het lezen!
Edwin de Raaij
Februari 2024

Literatuurlijst
1.Raja, S. N. et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain 161, 1976–1982 (2020).