Van vermijden naar veilig bewegen

Leeswijzer

De inhoud van dit blog is gebaseerd op de publicatie:
From Fear to Safety: A Roadmap to Recovery from Musculoskeletal Pain, J P Caneiro, Anne Smith, Samantha Bunzli, Steven Linton, G Lorimer Moseley, Peter O'Sullivan, uit December 2021 in Physical Therapy. link 
Het blog is geen vertaling van het artikel.

Inhoud

De ontwikkeling vanuit (langdurige) pijnklachten naar beperkingen in bewegen en verlies van kwaliteit van leven is een bekend pad. De terugweg is vaak een stuk lastiger. Disfunctionele cognities, emoties en gedrag zijn vaak hindernissen die de terugweg moeizaam maken. Een van die hindernissen is bijvoorbeeld het pijn gerelateerde vrees voor bewegen. Hoe kom je als mens terug op de weg naar veilig bewegen, zonder dat vrees.

Zo’n 1 op de 5 mensen met aanhoudende musculoskeletale pijnklachten vinden die weg niet terug en ervaren vele jaren beperkingen in het dagelijks leven. Rugpijn staat daarin al decennia op nummer 1 als oorzaak voor die beperkingen. Er wordt veel onderzoek gedaan, onder andere in de fysiotherapie, naar hoe we mensen kunnen helpen om die beperkingen te overwinnen. Disfunctionele cognities, emoties en gedrag zijn altijd een onderdeel van de behandelingen die we toepassen. Het bovengenoemde artikel integreert verschillende modellen in een raamwerk om zo’n behandeling vorm te geven.

Wat mij betreft een zeer mooi voorbeeld van hoe we mensen van pijn gerelateerd vermijden naar weer veilig bewegen kunnen helpen. 

Hoe vrees voor bewegen wordt aangeleerd

Door sociale waarden en normen, uit eigen ervaringen en op basis van informatie van deskundigen kunnen mensen pijn gerelateerd vrees ontwikkelen. Dit kan leiden tot vermijdingsgedrag. Het wordt onder andere verklaart doordat we in de Westerse maatschappij pijn en schade als synoniem zijn gaan zien. Dit betekent vaak een zoektocht naar schade van het lichaam die de pijn verklaart.  Een gevolg kan zijn dat de perceptie 'bewegen doet pijn dus meer schade' ontstaat. Hierdoor ontstaan er zorgen en vrees over het wel of niet veilig kunnen bewegen. Vaak gaan mensen dit als onveilig ervaren met als gevolg dat bewegen wordt vermeden en men veiligheidsgedrag ontwikkeld.

Modellen voor vrees vermijdend gedrag 

The fear avoidance model
Dit model heeft de voorkeur in literatuur waarmee onderzoek gedaan wordt naar de gevolgen van vrees vermijdend gedrag. Het gaat uit van een pijnervaring die bedreigend is en die leidt tot catastroferende gedachten, pijn gerelateerde angst, vermijdingsgedrag, beperkingen in bewegen en bijvoorbeeld depressiviteit. 

The Common Sense model en vrees
Dit model is minder bekend in het onderzoek naar musculoskeletale pijnklachten, maar neemt in belangstelling toe. Onder andere in de onderzoeksgroep van prof. Peter O’sullivan waar met name dr. Samantha Bunzli zowel kwalitatief als kwantitatief onderzoek naar heeft gedaan. In mijn eigen promotie heeft dit model ook centraal gestaan. link
Op basis van een pijnervaring worden percepties (cognities en emoties) gevormd die sturend kunnen zijn voor de manier waarop de mens met deze bedreiging om zal gaan. Daaruit kan dus vrees vermijdend gedrag ontstaan met veiligheidsgedrag. Iets wat we in de praktijk veel tegen bij mensen met rugpijn. Bij acute rugpijn vermijden mensen bukken omdat het pijn doet, meestal niets mis mee voor de eerste paar dagen. Maar als bukken blijvend vermeden wordt is dat niet behulpzaam voor normaal veilig bewegen.

The Common Sense model en veiligheidsgedrag
Dit gedrag kan komen omdat de percepties, antwoorden op; Wat heb ik? Wat zijn de gevolgen? Hoelang gaat het duren? Wat kan eraan gedaan worden? En wat is de oorzaak? zo disfunctioneel zijn dat mensen besluiten om bijvoorbeeld bewegen te mijden, extra spieren aan te spannen (bracing) en vaak een zorgprofessional te bezoeken om daar lichamelijk iets ‘recht te laten zetten’. Wat je dan kunt doen is juist deze elementen in de praktijk als uitgangspunt kiezen voor je behandeling:
- laten ervaren dat bewegen veilig is
- ontspannen van het lichaam tijdens bewegen, niet bracen!
- mensen maatregelen aanleren om zelf controle te krijgen op pijn 

Toepassen van Cognitive Functional Therapy en veiligheidsgedrag

In het artikel wordt het Cognitive Functional Therapy raamwerk gebruikt om bovenstaande modellen toe te passen in de praktijk. De therapeutisch relatie, behandelen met exposure, het laten begrijpen van wat pijn betekent en een weg creëren naar veilig bewegen zijn de kernpunten van het raamwerk.
Maar er is meer, het generaliseren naar het dagelijks leven is essentieel voor een goede implementatie van veilig bewegen. Tevens een plan om de 'flare-ups' onder controle te brengen is van groot belang, we weten namelijk dat pijn vaak 'aanvalsgewijs' z'n rentree maakt. Daar kunnen we mensen op voorbereiden en zorgen dat ze zelf maatregelen hebben om zo'n episode op te vangen.
Het een en ander wordt in het onderstaande figuur (overgenomen uit het artikel) samengevat.

Ik denk dat dit een zeer belangrijk artikel is waarmee we als fysiotherapeuten goede evidence based, patiënt gerichte zorg kunnen verlenen aan een groep mensen die tot nu toe in de gezondheidszorg regelmatig vastlopen.

De toepassing wordt aan de hand van een casus in het artikel goed beschreven.

Bedankt voor het lezen!

Edwin de Raaij

9 Januari 2022